أخبار ar.wedoany.com، أطلقت شركة التكنولوجيا الطبية Zelis حلاً أصليًا يعتمد على الذكاء الاصطناعي، يهدف إلى مساعدة خطط التأمين الصحي في إدارة عملية تسوية المنازعات المستقلة (IDR) بموجب قانون "لا مفاجآت" (No Surprises Act, NSA).
تُعد عملية تسوية المنازعات المستقلة (IDR) إجراءً أنشأه قانون "لا مفاجآت" (NSA) لعام 2020 للبت في المطالبات خارج شبكة مقدمي الخدمات. يستخدم حل Zelis الذكاء الاصطناعي لأتمتة سير عمل جهات الدفع، بدءًا من إعادة تسعير المطالبات، والتفاوض المفتوح، ومنع النزاعات، وإدارة القضايا، وصولاً إلى قرارات IDR. وأوضح المسؤولون التنفيذيون أن الشركة أطلقت هذا الحل الجديد في ظل الضغوط التي تفرضها أعداد النزاعات المتزايدة والمتطلبات التنظيمية والمواعيد النهائية للإجراءات على عمليات جهات الدفع.
في نهاية شهر مايو، أنهى المركز الأمريكي لخدمات الرعاية الطبية والمساعدات الطبية (CMS) التعديلات النهائية على عملية تسوية المنازعات بموجب قانون "لا مفاجآت". تم وضع هذه القاعدة بالاشتراك بين وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS)، ووزارة العمل (DOL)، ووزارة الخزانة (Department of the Treasury)، ومكتب إدارة شؤون الموظفين (OPM)، حيث تم تخفيض رسوم معالجة النزاع من 115 دولارًا إلى 15 دولارًا. ترى الحكومة الفيدرالية أن هذا سيسهل المشاركة مع "الحفاظ على برنامج مكتفٍ ذاتيًا".
أدخلت القاعدة النهائية متطلبات جديدة تتعلق بالتواصل، والتفاوض المفتوح، والأهلية، والمعالجة المجمعة، والإجراءات، بهدف تقليل النزاعات غير المؤهلة وزيادة كفاءة عملية التسوية الفيدرالية. تطلب القاعدة من جهات الدفع استخدام رموز مطالبات موحدة في الاتصالات المتعلقة بالرعاية خارج الشبكة، مما يسهل على مقدمي الخدمات تحديد ما إذا كانت مطالبة معينة مؤهلة لعملية IDR.
أشارت Zelis إلى أن حلّها الجديد يدعم المتطلبات المتغيرة، بما في ذلك المواعيد النهائية المتغيرة، والتزامات الإبلاغ، وتعقيدات الإجراءات بموجب قانون NSA. يقوم الحل بأتمتة سير العمل في عملية IDR، مما يقلل من النقاط العمياء التشغيلية ويساهم في تبسيط معالجة المطالبات خارج الشبكة. ووفقًا للشركة، فإن هذا الحل يمكّن جهات الدفع من الانتقال من إدارة النزاعات اليدوية والمجزأة إلى نموذج تشغيلي أكثر استراتيجية وقائم على البيانات.
من خلال استخدام سير عمل آلي للاستلام، والتوثيق، والتنبيهات، والتصعيد، يضمن الحل سير القضايا في الوقت المحدد، مما يقلل من مخاطر تفويت المواعيد النهائية، وتكبد رسوم غير ضرورية، وخسائر مالية يمكن تجنبها. صرح المسؤولون التنفيذيون في الشركة أن الحل يتميز بلوحات معلومات فورية، وتحليل مقارن لمبلغ الدفع المؤهل (QPA)، وسجل تدقيق كامل للاتصالات، وتوصيات تسعير قائمة على الأدلة. وأضافت الشركة أنه يتمتع أيضًا بقدرات ذكاء تنبؤي لتخصيص تقديم القضايا، وتحدي النزاعات غير المؤهلة، والكشف عن أنماط سلوك كيانات تسوية المنازعات المستقلة (IDRE) ومقدمي الخدمات، مما يحسن استراتيجيات التسوية ويعزز الأداء.
صرح جيم بريدجز، رئيس قسم تحسين الأسعار في Zelis، في بيان له: "لقد أدت التغييرات في قواعد CMS وHHS إلى تحسين كفاءة واستدامة قانون NSA على المدى الطويل، لكن جهات الدفع غارقة في تعقيد وتكاليف عملية IDR. يوفر حلنا 'NSA Claim Advantage' لجهات الدفع طريقة أكثر ذكاءً لإدارة دورة حياة IDR. فهو يجمع بين الأتمتة الأصلية بالذكاء الاصطناعي، والذكاء القائم على البيانات، والمراجعة البشرية في كل خطوة، لتحديد المخاطر مبكرًا، وتقليل النزاعات التي يمكن تجنبها، واستبدال التخمين بنتائج يمكن التنبؤ بها."
إن عدد المطالبات التي تصل إلى مرحلة IDR يتجاوز بكثير التوقعات الأولية للحكومة الفيدرالية عند إنشاء عملية قانون "لا مفاجآت". وفقًا لورقة حقائق صادرة عن HHS لعام 2025 (PDF)، عندما تم فتح بوابة IDR الفيدرالية لأول مرة في عام 2022، كان عدد النزاعات المستلمة يقارب 14 ضعف التوقعات الأولية – بينما يتجاوز العدد السنوي الحالي للنزاعات تلك التوقعات بأكثر من 100 ضعف. ووفقًا لـ CMS، تم تقديم أكثر من 5 ملايين نزاع إلى IDR منذ إنشاء العملية في أبريل 2022.
تنتقد جهات الدفع بشكل واسع هذا الاتجاه، مشيرة إلى أن البيانات تظهر أن نسبة صغيرة من مقدمي الخدمات تتسبب في الغالبية العظمى من النزاعات التي تدخل عملية IDR. وعندما تصل القضايا إلى التحكيم، تكون فرصة فوز مقدمي الخدمات عالية جدًا، مع مكاسب كبيرة. بعد أن عدلت المحاكم التوجيهات التي تقدمها CMS للمحكمين من جهات خارجية، أصبحت عملية IDR تميل بشكل كبير لصالح مقدمي الخدمات على حساب جهات الدفع. على سبيل المثال، في الربع الثاني من عام 2025، تم اختيار الأسعار التي قدمها مقدمو الخدمات في نزاعات IDR في حوالي 87% من النزاعات المغلقة.
أوضحت Zelis أن حلّها الجديد مبني على خبرتها في معالجة المطالبات، والتي شملت في عام 2025 تحقيق وفورات بقيمة 2.39 مليار دولار في مطالبات NSA، حيث تم تصعيد حوالي 8% فقط من المطالبات إلى IDR. تخدم الشركة أكثر من 750 جهة دفع، بما في ذلك أكبر خمس خطط صحية وطنية، والخطط الصحية الإقليمية، وكيانات الإدارة الطرفية (TPA)، بالإضافة إلى مقدمي الخدمات الطبية والمستهلكين.
